*は必須項目です。必ずご入力ください。
姓 *
例)山田
名 *
例)太郎
メールアドレス *
※半角英数字※スマートフォン等のアドレスは使用せずパソコンのメールアドレスをご入力ください。
電話番号 *
例)080-7132-0125 ※半角 ※日中ご連絡のとれる番号をご入力ください。 ※入力時にはハイフンを入れてください。
銀行口座名義(漢字) *
例)山田 太郎 ※姓と名の間に全角スペース
銀行口座名義(カナ) *
例)ヤマダ タロウ ※姓と名の間に全角スペース
これ以降は、銀行によって入力欄が異なります。 銀行等(ゆうちょ銀行以外)、ゆうちょ銀行、 いずれかの欄にご入力ください。
銀行等(ゆうちょ銀行以外)ゆうちょ銀行
金融機関名 *
例)○○○銀行
本店・支店名 *
例)○○○支店
預金種目 *
普通当座
口座番号 *
例)7099463 ※半角数字
記号 *
例)10130 ※半角数字
番号 *
例)68804611 ※半角数字
店名 *
例)〇一八
店番 *
例)018 ※半角数字
例)6880461 ※半角数字
その他ご返金に関するお問い合せ
「送信する」ボタンを押すと受付が終了します。 入力された内容にお間違えがないか、今一度ご確認をお願いします。