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姓 *
例）山田
名 *
例）太郎
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電話番号 *
例）080-7132-0125 ※半角 ※日中ご連絡のとれる番号をご入力ください。 ※入力時にはハイフンを入れてください。
銀行口座名義（漢字） *
例）山田 太郎 ※姓と名の間に全角スペース
銀行口座名義（カナ） *
例）ヤマダ タロウ ※姓と名の間に全角スペース
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銀行等（ゆうちょ銀行以外）ゆうちょ銀行
金融機関名 *
例）○○○銀行
本店・支店名 *
例）○○○支店
預金種目 *
普通当座
口座番号 *
例）7099463 ※半角数字
記号 *
例）10130 ※半角数字
番号 *
例）68804611 ※半角数字
店名 *
例）〇一八
店番 *
例）018 ※半角数字
例）6880461 ※半角数字
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