LSVT LOUD ENTRY FORMLSVT LOUD お申し込みフォーム

LSVT LOUD 講習会2019 お申し込みフォーム

~2019年10月12日(土)・13日(日)開催~

*は必須項目です。必ずご入力ください。

*

例)村上

*

例)花子

カナ(セイ) *

例)ムラカミ ※全角

カナ(メイ) *

例)ハナコ ※全角

First Name *

例)Hanako ※半角
※LSVT-Globalからの認定証に記載されますのでお間違いのないようお願いいたします。

Last Name *

例)Murakami ※半角
※LSVT-Globalからの認定証に記載されますのでお間違いのないようお願いいたします。

職種 *

言語聴覚士医師

医師の方の申し込みについて
LSVT認定講習会では、認定を受けられるのは療法士に限定されます。医師の方が参加を希望する場合は別途お問い合わせください。

勤務先施設名 *

例)医療法人PD会 SmileSpace病院 リハビリテーション科

郵便番号 *

 

郵送物が届く住所をご入力ください。
例)012-3456 ※入力時にはハイフンを入れてください。

住所 *

例)東京都渋谷区恵比寿西

番地 *

 

例)1-1-1

建物名・屋号等

例)シブヤマンション201
※マンション等にお住まいの場合は、建物名と部屋番号を必ずご入力ください。
※勤務先住所を入力する場合は必ず『勤務先名』と『所属 ( リハビリテーション科等 ) 』もご記入ください。

電話番号 *

 

例)090-0123-1234 ※半角
※事務局から確認の連絡をさせていただく場合がございます。日中ご連絡のとれる番号をご入力ください。
※入力時にはハイフンを入れてください。

メールアドレス *

※半角英数字
※スマートフォン等のアドレスは使用せずパソコンのメールアドレスをご入力ください。PDF等添付ファイルの受信が可能なアドレスをご入力ください。

メールアドレスについて

  • メールアドレスは、LSVT Globalデータベースの個人IDとして使用されます。必ずご自身専用のメールアドレスをご用意いただき、決して他の受講者と共有のメールアドレス(職場のリハビリ部門共有のアドレスなど)を用いないよう、ご注意ください。
    認定取得後に、LSVT Globalホームページの、『認定取得者限定ページ』にアクセスできない等のトラブルが発生しております。
  • スマートフォンアドレスはトラブルが多数発生していますので絶対に使用せず、パソコンのメールアドレスをご入力ください。メール設定や送受信に関するトラブルには対応いたしかねます。

振込名義 *

※お振込みされる方の名義をご入力ください。
※お申し込み名義とお振込み名義が異なる場合は、ご入金の確認ができません。入金の照会に際して重要になりますので、正確にご入力ください。
※同一法人から複数名の振り込みをまとめてされる場合は、その旨を追記してください。
例)イリョウホウジンピイデイカイ (小川太郎、山田次郎の2名分)

領収書

領収書は振込の際に発行される振込明細書で代えさせていただきます。
領収書の発行を希望される場合は、「希望する」にチェックをお願いします。
講習会当日の発行はお受けしておりません。あらかじめご了承ください。

希望する希望しない

宛名

再発行はできませんのでお間違いのないようお願いいたします。

※領収書の発行を希望される場合は、1,000円(税別)の手数料をいただいております。
希望される方は、「希望する」にチェックをしていただき、受講料と領収書発行手数料を合算した金額をお振込みください。
ご入金を確認し次第、ご指定いただいた宛名で発行し、ご入力いただいたアドレスにメール送付いたします。

今一度ご確認ください

  • 毎年、氏名の英語表記やメールアドレスの誤入力が非常に多くあります。今一度ご確認ください。
  • 特に、スマートフォンアドレスでのメールトラブルが多数見うけられますので、登録時のメールアドレスについて十分ご注意ください。

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